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C'est quoi, un médecin-conseil ?
C'est un médecin comme un autre, mais il est spécialisé en sécurité sociale. Il est aussi expert en matière d'assurance maladie. C'est notamment lui qui prend les décisions en matière de soins de santé et d'incapacité de travail, en toute autonomie et sans droit de regard de la part de Partenamut.
La principale mission du médecin-conseil est d'évaluer si une personne a droit ou non à une intervention pour un certain traitement, un médicament, une prestation ou du matériel médical.
Il estime également si une personne remplit les conditions médicales d'incapacité de travail et peut la conseiller.
Le médecin conseil a plusieurs missions :
Informer
Il donne les informations nécessaires concernant l'application de la réglementation de l'assurance maladie et la reconnaissance de l'incapacité de travail aux affiliés de Partenamut et aux prestataires de soins.
Evaluer, encadrer et conseiller
Il évalue l'incapacité de travail et remplit, en plus de son rôle d'évaluation, une fonction d'encadrement.
Il donne également des conseils lors de la réintégration professionnelle de la personne en incapacité de travail. Il peut aussi introduire un dossier à l'INAMI pour le remboursement d'une rééducation fonctionnelle dans un centre en vue d'une reprise d'activité. C'est le cas lorsque la reprise de la précédente profession est rendue impossible par une affection.
Vérifier
Sur base des informations fournies dans la demande d'accord par votre médecin ou votre prestataire de soins, il va également vérifier si les conditions de remboursement sont remplies pour certaines prestations en matière de soins de santé telles que :
Vous souhaitez faire appel au Fonds Spécial de Solidarité qui peut octroyer une intervention financière pour des prestations médicales liées à des affections graves, portant atteinte à la fonction vitale et ne faisant l'objet d'aucune autre intervention ? C'est aussi au médecin-conseil que vous devez adresser votre demande.
Que faire si je ne suis pas d'accord avec la décision du médecin-conseil ?
En cas de désaccord avec une décision de votre médecin-conseil, vous pouvez adresser un recours auprès du Tribunal du travail le plus proche de votre domicile dans les trois mois suivant la décision du médecin conseil.
Vous pouvez également contacter le service Plaintes de l’Union Nationale des Mutualités Libres pour un recours amiable. Attention ce recours amiable ne suspend pas le délai de 3 mois pour introduire une action auprès du Tribunal du travail
Pour davantage d'informations concernant les démarches à suivre en cas d'incapacité de travail, suivez le lien ci-dessous !