PMA, FIV… Comment favoriser la grossesse en cas d’infertilité ?

Environ 1 sur 6 : c’est la proportion de couples qui, en Belgique, consultent un gynécologue parce qu’ils n’arrivent pas à concevoir un enfant. L’infertilité est donc une situation tout sauf exceptionnelle. 

D’un point de vue médical, on parle d’infertilité après un an de tentatives infructueuses. En France, la très officielle agence de la biomédecine estime qu’il est pertinent de consulter après 18 mois de tentatives. Toujours en France, 18 à 24 % des couples souhaitant avoir un enfant n’y arrivent pas après un an, une proportion qui atteint 8 à 11 % après deux ans d’essais. 

Mais cela ne signifie pas pour autant que le couple confronté à cette infertilité ne peut pas concevoir un enfant : infertilité ne veut pas nécessairement dire stérilité, qui est l’incapacité physiologique à concevoir pour un couple. 

Infertilité : pourquoi ? 

Pourquoi est-il parfois difficile de tomber enceinte ? Les cas d’infertilité peuvent avoir de très nombreuses explications… ou dans certains cas rester un mystère. Et la nature même de ces explications permet de mieux comprendre la hausse de l’infertilité constatée ces dernières décennies.  Citons parmi ces facteurs influençant la fertilité : 

• diverses causes physiologiques, comme les troubles de l’ovulation, l’endométriose, des trompes de Fallope endommagées ou bouchées, une malformation de l’utérus, la présence de kystes, l’obstruction des canaux excréteurs de spermatozoïdes…
• l’obésité chez l’homme et la femme, tout comme une maigreur excessive chez la femme.
• la prise de drogues, comme le cannabis, l’héroïne, la cocaïne… 
• la qualité du sperme. Certaines études pointent d’ailleurs une baisse de la concentration de spermatozoïdes qui au cours de ces 40 dernières années aurait chuté de 50 %.  Les causes potentielles de cette chute, mais aussi de la hausse du taux de cancers des testicules et de malformations génitales ?  Les perturbateurs endocriniens que l’on retrouve notamment dans les plastiques ou cosmétiques, mais aussi le tabagisme, le surpoids et l’obésité. 
• le tabac, qui en plus de diminuer la qualité du sperme a aussi un impact négatif sur la réserve ovarienne de la femme.

Fécondation in vitro (grossesse FIV), insémination artificielle… Les solutions de procréation médicalement assistée (PMA)

Lorsqu’un projet de grossesse n’aboutit pas, la première chose à faire est d’en parler à un gynécologue. Car la grossesse est et reste un processus complexe. Même lorsque tous les feux sont au vert, la probabilité de tomber enceinte au cours d’un cycle n’est que de 25 %. Vous avez consulté et le trouble de la fertilité se confirme ? En fonction des causes identifiées, il existe heureusement des solutions pour favoriser la grossesse. 

Des médicaments pour stimuler ou réguler l’ovulation

Dans certains cas de figure, un traitement médicamenteux peut agir sur le problème d’infertilité, par exemple si  elle a pour origine l’irrégularité des cycles menstruels. Cette même stimulation ovarienne sera d’ailleurs aussi recommandée dans le contexte de la procréation médicalement assistée, comme une insémination artificielle ou une fécondation in vitro (FIV). Des traitements médicamenteux peuvent aussi être conseillés dans d’autres cas comme ceux de l’endométriose ou de l’hyperprolactinémie (qui est une production excessive des hormones stimulant la production du lait inhibant l’ovulation).

Opérations chirurgicales : chez la femme ou l’homme

Trompes de Fallope bouchées, présence de polypes dans l’utérus ou de kystes dans les ovaires… Une intervention chirurgicale est parfois une option, mais elle n’est pas pour autant réservée aux femmes. La chirurgie masculine peut par exemple permettre de régler un problème d’obstruction du canal déférent par lequel circulent les spermatozoïdes.   

Le principe de la procréation médicalement assistée (PMA)

Si les traitements médicamenteux ou la chirurgie se révèlent inefficaces, la PMA, pour procréation médicalement assistée, est une des options pour rendre possible le projet de maternité. Le principe de base de cette procréation médicalement assistée ?  Organiser artificiellement et dans un contexte médical la rencontre entre un ou des ovocytes fécondables et les spermatozoïdes. Signalons d’ailleurs que par extension, ce concept de PMA est parfois utilisé pour évoquer le traitement médical de l’infertilité dans son ensemble, comme les traitements médicamenteux évoqués ci-dessus.    

L’insémination artificielle, ou insémination intra-utérine 

L’insémination artificielle est indiquée en cas de problème de qualité du sperme ou de la glaire cervicale. Cette glaire cervicale est une substance produite dans l’utérus qui facilite le trajet des spermatozoïdes vers l’ovule.    
 
Pour faire simple, l’insémination artificielle, aussi appelée insémination intra-utérine, consiste à introduire des spermatozoïdes dans l’utérus en période d’ovulation. Les spermatozoïdes peuvent provenir du père ou d’un donneur, dans le cas où le problème d’infertilité a pour cause la qualité ou l’absence de spermatozoïdes du côté du candidat père. 
 
En pratique, les ovaires sont tout d’abord soumis à une stimulation hormonale pour faciliter la maturation des ovocytes. Dans la même logique, un contrôle de l’ovulation s’effectue afin de déterminer le meilleur moment pour pratiquer l’insémination.  Autre facteur déterminant pour la réussite de l’opération : la qualité du sperme. Avant d’être injecté dans le vagin, il est donc « préparé » : on sépare les spermatozoïdes mobiles des autres liquides, comme le plasma séminal. 
Après l’insémination, un traitement de progestérone est généralement prescrit pour faciliter la nidification de l’embryon. Et deux semaines après, un test de grossesse est effectué.    

La fécondation in vitro (ou FIV) : le transfert des embryons

Dans le cas de la fécondation in vitro, la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovocyte a lieu en dehors de l’utérus, dans un milieu artificiel. Et l’embryon est ensuite réimplanté dans l’ovaire, ce qu’on appelle le transfert d’embryon.

Dans ce contexte de la FIV, il est donc possible : 

- d’utiliser le sperme du père et les ovules de la mère
- de passer par un don de sperme ou d’ovocyte.

La  FIV permet donc de répondre à un spectre plus large de situations d’infertilité. Elle sera notamment choisie en cas d’endométriose ou d’obstruction tubaire, laquelle empêche l’ovocyte de circuler dans les trompes de Fallope où s’effectue la fécondation par les spermatozoïdes. La possibilité de passer par un don d’ovocyte permet aussi d’envisager une grossesse lorsque l’infertilité a pour cause la qualité ou même l’absence d’ovocytes, ou en cas de maladie génétique grave potentiellement transmissible.

Comment se déroule le processus de fécondation in vitro ? 

• Des hormones sont prescrites pour provoquer une hyperovulation, de manière à obtenir plusieurs ovocytes fécondables. Cette stimulation peut s’effectuer par la prise d’un spray nasal. 
• Ces ovocytes sont prélevés par ponction. Pour cette ponction, le médecin utilise une sonde échographique contenant une fine aiguille. L’opération se fait sous anesthésie locale, et dans certains cas sous anesthésie générale.
• Le même jour que celui de la ponction des ovocytes, le sperme du père est recueilli.
• Les spermatozoïdes sont observés, notamment pour évaluer leur mobilité, et sélectionnés en éprouvette. Ils sont ensuite placés dans le même milieu de culture que celui des ovocytes, de manière à provoquer la fécondation.
• L’insémination est le moment où les spermatozoïdes et les ovocytes se rencontrent. Une fois cette insémination effectuée, les ovules sont mis en culture dans un incubateur pour obtenir des embryons. 
• Si la fécondation a abouti, 1 ou 2 de ces embryons sont implantés dans l’utérus, généralement dans un délai allant de 2 à 5 jours. Cette opération s’effectue en introduisant un cathéter dans le vagin. Elle ne dure que quelques minutes et ne nécessite pas d’anesthésie. Les embryons non-utilisés peuvent être congelés pour être à leur tour implantés en cas d’échec de la tentative précédente. Cela permettra de ne pas devoir repasser par la lourdeur d’une ponction d’ovocytes.
• Un traitement à la progestérone démarre en principe le lendemain de l’implantation de l’embryon, pour optimaliser les chances de nidification. Deux semaines après le transfert d’embryon, un test de grossesse est effectué.  

Choisir le bon spermatozoïde grâce à la FIV par micro-injection (FIV ICSI)

Lorsque l’infertilité a pour origine la qualité des spermatozoïdes, la fécondation in vitro par micro-injection, aussi appelée FIV ICSI (pour ‘Intra cytoplasmic Sperm Injection’), permet de maximaliser les chances de réussite. 

Quelle est la différence entre la fécondation in vitro classique et cette méthode ? Plutôt que de simplement mettre ensemble l’ovocyte et les spermatozoïdes dans un milieu favorable, Il s’agit dans ce cas de sélectionner le bon spermatozoïde et de l’injecter artificiellement dans l’ovocyte.  

PMA : et la charge émotionnelle ? 

Au-delà des questions purement médicales, la charge émotionnelle et psychologique de ce processus de PMA est tout sauf anecdotique. Car entre espoirs et déceptions, le couple dans cette situation doit passer par des montagnes russes émotionnelles. Le côté froid et médicalisé des traitements peut très vite avoir un impact négatif pour le couple et son épanouissement sexuel, ce qui va créer un stress supplémentaire dans ces moments délicats. 
Veillez donc à prendre soin de vous et à vous offrir des moments de déconnexion, seul ou en couple. Un accompagnement psychologique est d’ailleurs prévu dans de nombreux centres proposant la PMA. 

Quelle intervention de l’INAMI pour la PMA ? 

 L’assurance obligatoire de la sécurité sociale intervient et couvre en partie les frais liés à une procréation médicalement assistée. Mais quelles sont les conditions de cette intervention, et que faut-il faire en pratique ?

• La future maman doit avoir moins de 43 ans.
• Ce remboursement couvre 6 traitements. 
• Comme expliqué ici, l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant de commencer le traitement. Pour ce faire, il vous suffit de renvoyer l’original du formulaire de demande remis par votre gynécologue à Partenamut (boulevard Mettewie 74 – 76 à Molenbeek ou dans l’une de nos agences). 

Le traitement s’effectue dans l’un des centres agréés par l’INAMI repris dans la liste ci-dessous.

Grossesse classique ou grossesse PMA : quelles différences ? 

Une fois la grossesse découlant d’une PMA est confirmée,  une question se pose : cette grossesse sera-t-elle différente d’une conception spontanée ?
En principe non. Mais qu’en est-il de la probabilité d’une grossesse multiple, laquelle est plus risquée qu’une grossesse classique (fausse couche, diabète gestationnel, pré-éclampsie…) ? En Belgique, des mesures spécifiques  comme la limitation du nombre d’embryons implantés (en fonction de certains critères comme l’âge) ont permis de faire chuter le taux de ces grossesses multiples lors d’une PMA. Cette proportion serait à peu de choses près comparable à celui des grossesses spontanées.   

Pour aller plus loin

A lire aussi

Glossaire médical de la fécondation in vitro
Quelques infos pratiques sur la PMA (CHIREC)
Dossier de l’Inserm sur la procréation médicalement assistée
Statistiques du Belrap sur la procréation médicalement assistée en Belgique